¿Cómo tratamos el dolor crónico en Clínica Batean?

La epidural caudal es un procedimiento mínimamente invasivo que utilizamos a menudo para tratar el dolor lumbar crónico, como el causado por hernias discales o estenosis de canal. A través del hiato sacro —una pequeña abertura en el sacro, que es una estructura ósea en forma de escudo localizada en la base de las vértebras lumbares— se accede al canal epidural para administrar una combinación de corticoides y anestésico local.

El corticoide actúa reduciendo la inflamación y modulando la respuesta del sistema nervioso al dolor (neuromodulación), mientras que el anestésico alivia el dolor de forma inmediata. La técnica es segura, rápida (se tarda solo unos minutos), no requiere que el paciente venga en ayunas ni hospitalización, y tiene mínimos efectos secundarios. 

Es uno de los tratamientos más utilizados y mejor valorados en pacientes con dolor lumbar crónico. Se caracteriza por su efectividad desde la primera aplicación, especialmente entre quienes no tienen una patología muy severa de base. Algunos de nuestros pacientes que padecen estenosis de canal o estenosis foraminal, y que no podían caminar apenas 200 metros sin pararse, notaron una mejoría muy importante tras optar por la epidural caudal.

Tipos de epidural para el tratamiento del dolor

◦ Epidural caudal: es la epidural de la que hemos hablado, que se inyecta por el hiato sacro. 

◦ Epidural interlaminar: se hace a través de las láminas vertebrales. Es la técnica analgésica más común en obstétrica o para una intervención, como puede ser una prótesis de rodilla.

◦ Epidural transforaminal: es más específica y solemos utilizarla cuando otras técnicas como la epidural interlaminar o la caudal han fallado. Es una epidural que se hace a través del agujero de conjunción, que es el espacio por donde sale la raíz nerviosa. Es especialmente recomendable en el tratamiento de hernias de disco, que presionan la raíz nerviosa que sale por el agujero de conjunción vertebral, y es muy eficaz, sobre todo teniendo en cuenta las pocas complicaciones que presenta. Se aplica corticoide y anestesia para disminuir la inflamación y romper ese círculo vicioso del dolor que puede agravarse a lo largo del tiempo. 

El bloqueo de facetas es una técnica mínimamente invasiva que se utiliza en pacientes con artrosis facetaria, una causa frecuente de dolor lumbar crónico. Las articulaciones facetarias (o cigapofisarias) están situadas entre cada una de las vértebras y son las que permiten que la columna se mueva. Cuando estas articulaciones se degeneran, pueden provocar un dolor muy característico que los pacientes notan sobre todo al levantarse de la cama o de una silla baja.

Este procedimiento consiste en infiltrar anestesia local y corticoides directamente en la articulación facetaria afectada,  y a menudo se usan ultraguiada por imágenes de rayos X (fluoroscopia) o ultrasonido y se emplea con un doble objetivo:

◦ Diagnóstico: ayuda a confirmar que el origen del dolor está en las facetas articulares.

◦ Terapéutico: alivia el dolor al reducir la inflamación y bloquear la señal dolorosa.

Su efecto puede durar desde varios días a meses, aunque hay pacientes que experimentan un alivio significativo durante más de seis meses sin necesidad de intervenciones adicionales.

En muchos casos, el bloqueo facetario es el paso previo a tratamientos más avanzados como la rizólisis o la radiofrecuencia facetaria. Sin embargo, en algunos pacientes no es necesario seguir avanzando en la escalera terapéutica si la respuesta clínica es buena.

Diferencias entre el bloqueo unilateral y bilateral

La artrosis facetaria suele afectar a ambos lados de la columna vertebral, pero no siempre el dolor se presenta de forma simétrica. Es decir, puede que el paciente note dolor solo en uno de los dos lados de la espalda. En la práctica clínica, se opta inicialmente por un bloqueo unilateral (en un solo lado) para valorar su eficacia.

Si el alivio es parcial o el dolor persiste en el lado opuesto, más adelante se puede realizar un bloqueo bilateral. De esta forma se evitan intervenciones innecesarias y permite realizar un tratamiento más personalizado, basado en la respuesta del paciente, que es el objetivo que buscamos siempre en Clínica Batean.

La radiofrecuencia periférica es una técnica avanzada y mínimamente invasiva que se utiliza para tratar el dolor crónico sin necesidad de cirugía. Se aplica directamente sobre nervios periféricos, en función del origen del dolor, como el nervio supraescapular.

Este procedimiento utiliza una modalidad llamada radiofrecuencia pulsada, en la que se envían impulsos eléctricos controlados que elevan la temperatura de forma intermitente hasta unos 42 °C, sin llegar a destruir el tejido nervioso. El objetivo no es eliminar el nervio, sino neuromodular su función, lo cual quiere decir que buscamos modificar la forma en que el nervio transmite las señales de dolor al cerebro.

La neuromodulación ayuda a romper el círculo vicioso del dolor crónico, reduciendo su intensidad y mejorando la calidad de vida del paciente. A diferencia de otras técnicas más agresivas, la radiofrecuencia periférica es segura, precisa y eficaz, con muy pocos efectos secundarios y sin necesidad de hospitalización.

Se emplea especialmente cuando el dolor es localizado en áreas específicas y está relacionado con nervios periféricos. La radiofrecuencia periférica puede ser una alternativa útil en ciertos casos de dolor localizado cuando otras técnicas han fallado, ayudando en algunos pacientes a retrasar o incluso evitar procedimientos quirúrgicos.

El tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) se basa en la capacidad regenerativa de la propia sangre del paciente. El procedimiento comienza con la extracción de sangre, que se centrifuga para separar el plasma rico en factores de crecimiento, y este concentrado se inyecta en la zona afectada.

El PRP puede favorecer la reparación de tejidos con bajo riego sanguíneo, especialmente en lesiones crónicas de tendones y ligamentos, aunque su eficacia varía según la patología tratada. Es un tratamiento seguro, bien tolerado y sin efectos secundarios relevantes, ya que se emplea material biológico del propio paciente, pero hay que tener en cuenta que su eficacia puede variar según el tipo de lesión y el protocolo utilizado.

Los pacientes más aprensivos a las agujas suelen preguntarnos si duele mucho, y la respuesta es que no. Al fin y al cabo, se trata de realizar una extracción de sangre y una infiltración posterior en la zona a tratar, que puede ser por ejemplo el codo, la rodilla o el tendón de Aquiles, así que el dolor es mínimo en comparación con los beneficios que ofrece.

La toxina botulínica tipo A es una herramienta eficaz en el tratamiento del síndrome miofascial, de las contracturas musculares que se han cronificado con el tiempo y del dolor cervical o lumbar con puntos gatillo. Su mecanismo de acción se basa en bloquear la contracción involuntaria del músculo, lo que permite “desactivar” esos puntos gatillo responsables del dolor.

Este procedimiento se utiliza cuando el tratamiento fisioterápico convencional resulta insuficiente. La infiltración se realiza en músculos específicos —habitualmente en la espalda— donde se detectan zonas de tensión mantenida que provocan dolor referido y limitación funcional.

Aunque su uso en dolor crónico es off-label (fuera de indicación oficial), la toxina botulínica ha mostrado resultados positivos en estudios clínicos, especialmente en el tratamiento del síndrome miofascial. Los resultados suelen ser muy positivos, aunque a menudo se requiere más de una infiltración para mantener el alivio del dolor a largo plazo.

Es muy importante recordar que la infiltración debe ir acompañada de tratamiento fisioterápico posterior para optimizar la recuperación muscular y mantener los beneficios del procedimiento. Además, está recomendado solo en casos concretos, y siempre bajo criterio médico especializado

La estimulación transcraneal por corriente continua es más conocida por sus siglas en inglés: tDCS. Es una técnica neuromoduladora no invasiva que aplica una corriente eléctrica de baja intensidad (entre 1 y 2 mA) a través de electrodos que colocamos sobre el cuero cabelludo. Muchos pacientes se asustan al descubrir en qué consiste exactamente, pero en realidad la corriente no genera una descarga perceptible. Sin embargo, es suficiente para modular la excitabilidad cortical, facilitando o inhibiendo la actividad neuronal en áreas cerebrales específicas involucradas en el procesamiento del dolor.

A diferencia de otras técnicas que utilizamos en Clínica Batean, este tipo de estimulación no bloquea el dolor de forma inmediata, sino que actúa progresivamente sobre la plasticidad cerebral, contribuyendo a reducir la intensidad, frecuencia o carga emocional del dolor en pacientes con dolor neuropático, fibromialgia, cefalea tensional o migrañas crónicas, dolor postoperatorio persistente… También puede mejorar los síntomas asociados a estas mismas patologías, como la fatiga, el insomnio o el estado anímico.

La principal ventaja de la tDCS es que se trata de una técnica ambulatoria, indolora -como ya hemos visto- y sin efectos adversos significativos, que además es compatible con otros tratamientos médicos o intervencionistas. A menudo se recurre a ella en casos donde otras terapias han fracasado o tienen efectos secundarios demasiado importantes para el paciente.

Es importante destacar que su eficacia depende de la correcta localización del área estimulada, la intensidad de la corriente y la duración del tratamiento (generalmente entre 10 y 20 sesiones).

La ketamina actúa como un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, implicados en la amplificación del dolor y la sensibilización central del sistema nervioso. Si bien su mecanismo de acción completo aún no se comprende del todo, se ha demostrado que produce efectos de neuromodulación y neuroplasticidad que pueden reducir la percepción del dolor persistente y mejorar síntomas depresivos, especialmente en pacientes con cuadros refractarios.

Este enfoque permite romper el círculo vicioso entre dolor crónico, ansiedad y depresión, tres condiciones que frecuentemente coexisten y se retroalimentan. Al tratar una de estas variables, es posible conseguir mejoras globales en la calidad de vida del paciente.

La infusión se realiza de forma intravenosa, en un entorno clínico controlado. El paciente permanece monitorizado durante todo el procedimiento, con vigilancia constante de su frecuencia cardíaca y tensión arterial, ya que la ketamina puede producir elevaciones leves y transitorias de estos parámetros. Sin embargo, a las dosis utilizadas para el tratamiento del dolor y la depresión (muy inferiores a las empleadas en anestesia general), los efectos secundarios son mínimos o inexistentes.

La ketamina es un fármaco utilizado con éxito en anestesiología desde hace más de 50 años. Su perfil de seguridad en entorno clínico es bien conocido, y su uso en psiquiatría y tratamiento del dolor se ha expandido en contextos específicos.
En Clínica Batean, empleamos la ketamina intravenosa bajo estrictos protocolos médicos, especialmente en casos de depresión resistente o dolor crónico complejo donde han fallado otros tratamientos.

Aunque su uso ha mostrado eficacia clínica en estudios recientes, la ketamina no está actualmente aprobada por la EMA para el tratamiento del dolor crónico fuera del entorno hospitalario, por lo que se administra solo bajo supervisión médica especializada.